暴力団排除に関する誓約書
私は、下記の事項について誓約をいたします。
記
当機関は、自らが暴力団、暴力団員・準構成員その他公益に反する行為をなす者（以下「暴力団員等」という）でないこと、並びに、過去５年間もそうでなかったこと、及び下記のことを遵守することを誓約します。
記
１ 暴力団の威力を利用する目的で、金品その他の財産上の利益の供与をしない
２ 暴力団の威力を利用したことに関し、利益を供与しない
３ 行う事業に関し、暴力団の活動又は運営に協力する目的で、暴力団員等又は暴力団員等が指定した者に対し、相当の対償のない利益の供与をしない
４ 行う事業に関し、暴力団員等又は暴力団員等が指定した者に対し、情を知って、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなる利益の供与をしない
５ 行う事業に関し、暴力団等に対し、不当に優先的な取り扱いをしない
６ 行う事業に関し、暴力団の威力を利用しない